Η Χειρουργική αντιμετώπιση παθήσεων του Θυρεοειδούς αδένα.

Η Χειρουργική αντιμετώπιση παθήσεων του Θυρεοειδούς αδένα. Άρθρο του Δρ.Χρυσοχέρη στον Ελεύθερο Τύπο – Ένθετο Health

 

Ο θυρεοειδής βρίσκεται στο λαιµό, µπροστά από την τραχεία και κάτω από το λάρυγγα. Εχει συνήθως βάρος 15-20 γραµµάρια. Αποτελείται από δύο λοβούς (αριστερό και δεξιό), ένα κεντρικό τµήµα που τους ενώνει (ισθµός θυρεοειδούς) και σε 50% έχουµε και πυραµιδοειδή λοβό στο κεντρικό τµήµα του αδένος. Ο θυρεοειδής παράγει ορµόνες (Τ3 και Τ4) που ρυθµίζουν το µεταβολισµό του σώµατος. Στις περιπτώσεις όπου αυτές οι ορµόνες παράγονται σε ποσότητες πάνω του φυσιολογικού, έχουµε
υπερθυρεοειδισµό. Σε αυτήν την περίπτωση οι ασθενείς εµφανίζουν απώλεια βάρους, Παρότι τρώνε πολύ, έχουν αϋπνίες, υψηλή πίεση και ζεσταίνονται διαρκώς. Στην περίπτωση χαµηλής παραγωγής ορµονών και υποθυρεοειδισµού ο ασθενής εµφανίζει υπνηλία,ληθαργικότητα, αύξηση σωµατικού βάρους και συνήθως κρυώνει.

Οι περισσότερες παθήσεις του θυρεοειδούς µπορούν να αντιµετωπιστούν µε την κατάλληλη φαρµακευτική αγωγή και παρακολούθηση από ιατρό ενδοκρινολόγο. Ως χειρουργοί καλούµαστε να αφαιρέσουµε το θυρεοειδή είτε ολικώς (ολική θυρεοειδεκτοµή) είτε ένα τµήµα αυτού (υφολική θυρεοειδεκτοµή ή λοβεκτοµή) ανάλογα µε τις παθολογικές ενδείξεις που προκύπτουν.

Βρογχοκήλη

Είναι η διόγκωση του θυρεοειδούς, η οποία γίνεται εύκολα αντιληπτή από τον ασθενή ως διόγκωση στο λαιµό. Μπορεί να συνοδεύεται από υπερθυρεοειδισµό ή υποθυρεοειδισµό. Παλαιότερα παρατηρείτο σε γεωγραφικές περιοχές της χώρας µακριά από τη θάλασσα όπου υπάρχει έλλειψηιωδίου. Συχνά δηµιουργεί πιεστικά φαινόµενα στην περιοχή του τραχήλου και αυτό από µόνο του µπορεί να αποτελεί ένδειξη για θυρεοειδεκτοµή. Συνήθως οι βρογχοκήλες περιέχουν και οζώδεις σχηµατισµούς που ονοµάζονται θυρεοειδικοί όζοι.

Θυρεοειδικός όζος

Είναι µόρφωµα του θυρεοειδούς, το οποίο έχει διαφορετική αρχιτεκτονική από τον υπόλοιπο αδένα. Μπορει να είναι µονήρεις ή πολλαπλοί και δηµιουργούνται από υπερπλασία του  θυρεοειδούς αδένα. Οταν διαγνωστούν, πρέπει να διαπιστωθεί, µε σπινθηρογράφηµα, εάν είναι ενεργοί ή ανενεργοί (εάν δηλαδή παράγουν ή όχι θυρεοειδικές ορµόνες) και εάν «κρύβουν» κάποια κακοήθεια (αυτό διαπιστώνεται µε διαδερµική παρα-έντηση και βιοψία). Οι δυνατότητεςπου έχουµε σήµερα µε τη διαδερµική βιοψία είναι µεγάλες. Μπορούµε να σταδιοποιήσουμε τα ευρύματα σε καλοήθια – διαφόρων μορφών δυσπλασίες- και κακοήθια (Bethesda classifcation ) και να ανιχνεύσουµε γονιδιακές µεταλλάξεις, όπως το BRAF mutation, το οποίο θεωρείται σηµάδι κακοήθους συµπεριφοράς, και έτσι είµαστε πιο ριζικοί και επιθετικοί στην αντιµετώπιση τέτοιων περιστατικών.

Οταν διαπιστώνεται κακοήθεια ή δυσπλασία (Bethesda τουλάχιστον 3 και πάνω) ή όταν οι όζοι είναι πολλαπλοί και συνεπώς δύσκολο να ελεγχθούν, συνιστάται χειρουργείο.

Καρκίνος θυρεοειδούς

Σχετικά σπάνιος (1% όλων των καρκίνων) αλλά ο πιο συχνός καρκίνος των ενδοκρινών αδένων. Υπάρχουν 4 τύποι, ο θυλώδης, που είναι και ο πιο συχνός, ο θυλακιώδης, ο µυελώδης και ο αναπλαστικός, που έχει τη χειρότερη πρόγνωση.

Χειρουργική επέμβαση

Λόγω της εγγύτητας του θυρεοειδούς σε µεγάλα αγγεία, στα νεύρα, στον οισοφάγο και την τραχεία, οι χειρουργικές επεµβάσεις στην περιοχή απαιτούν εξαιρετικά λεπτούς χειρισµούς από εξειδικευµένους χειρουργούς. Γίνεται µια µικρή οριζόντια τοµή 4-5 εκ. (ανάλογα και µε το µέγεθος του παρασκευάσµατος) στη βάση του τραχήλου. Ο θυρεοειδής (ολόκληρος ή τµήµα αυτού) αφαιρείται, χωρίς να κόβουµε µυς του τραχήλου. Κατά το χειρουργείο, είναι εξαιρετικά σηµαντικές η αναγνώριση και η διαφύλαξη των παλίνδροµων λαρυγγικών νεύρων και των παραθυρεοειδών αδένων, που πρέπει να παραµένουν άθικτοι. Τα νεύρα αυτά είναι µεταξύ τραχείας και οισοφάγου και βρίσκονται σχεδόν κολληµένα µε το πίσω µέρος του θυρεοειδούς. Νευρώνουν τις φωνητικές χορδές και τυχόν τραυµατισµός τους µπορεί να προκαλέσει από βραχνάδα µέχρι και δυσκολία στην αναπνοή/ασφυξία, για την οποία χρειάζεται τραχειοστοµία. Χειρουργούµε µε µεγεθυντικούς φακούς/γυαλιά και πολύ ισχυρό φωτισμό  για τις καλύτερες συνθήκες αναγνώρισης του νεύρου. Για τον ίδιο λόγο χρησιµοποιούµε και νευροδιεγέρτη. Ο νευροδιεγέρτης είναι ένα εργαλείο στα χέρια του έµπειρου χειρουργού, που βοηθάει στην ταυτοποίηση του παλίνδροµου λαρυγγικού, ειδικά στις περιπτώσεις που η θέση του νεύρου δεν είναι τυπική.

Από εκεί και πέρα είναι πολύ σηµαντικό να γνωρίζουµε τις περιπτώσεις όπου ο λεµφαδενικός καθαρισµός του τραχήλου είναι απαραίτητος. Ο χειρουργός του θυρεοειδούς πρέπει να έχει την εµπειρία να εκτελεί λεµφαδενικό καθαρισµό εκεί όπου ενδείκνυται µε τις ελάχιστες επιπλοκές.

Ο λεµφαδενικός καθαρισµός (cental or lateral neck dissection) ενδείκνυται προφυλακτικά σε περιπτώσεις όγκων Τ3-Τ4 σταδιοποίησης σε θυλώδη-µυελώδη καρκινώµατα ή σε περιπτώσεις διάγνωσης κλινικής ή απεικονιστικής καρκινωµατώδους διήθησης λεµφαδένων του τραχήλου.

Το τραύµα κλείνεται µε πλαστική ραφή. Ο ασθενής παίρνει εξιτήριο την επόµενη µέρα µετά το χειρουργείο. Με το που γίνουν γνωστά τα αποτελέσµατα της βιοψίας, το συµπλήρωµα θυροξίνης που πρέπει να λαµβάνει ο ασθενής καθορίζεται από τον ενδοκρινολόγο του. Τελευταία έχει γίνει λόγος και για τη ροµποτική/ενδοσκοπική αφαίρεση του θυρεοειδούς µε τοµή από τη µασχάλη. Εχει συζητηθεί σε πολλά από τα χειρουργικά συνέδρια. Πέραν όμως του όποιου αισθητικού πλεονεκτήµατος, πρέπει να αποδειχτεί πως η τεχνική αυτή είναι το ίδιο ασφαλής µε την κλασική µέθοδο θυρεοειδεκτοµής σε ποσοστά επιπλοκών για να καθιερωθεί περαιτέρω. Πράγμα το οποίο προς το παρόν δεν συμβαίνει ακόμα.