Χειρουργική της Παχυσαρκίας

Χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας και του μεταβολικού συνδρόμου / διαβήτη

Οι επεμβάσεις αυτές χωρίζονται σε περιοριστικές όπως ο Γαστρικός δακτύλιοςτο Γαστρικό μανίκι και τελευταία το Gastric Plication (Γαστρική Πτύχωση) και επεμβάσεις που δημιουργούν εκτός από περιορισμό και δυσαπορρόφηση όπως το Γαστρικό bypass, το mini Gastric Bypass και η χολοπαγκρεατική παράκαμψη(duodenal switch).

 

Οι επεμβάσεις αυτές συστήνονται στην περίπτωση της παχυσαρκίας για ασθενείς που έχουν Δείκτη Μάζας Σώματος >40 ή πάνω από 35 σε περίπτωση που συνυπάρχει κάποια ασθένεια που οφείλεται στην παχυσαρκία (π.χ διαβήτης τύπου ΙΙ, υπέρταση, αποφρακτική άπνοια ύπνου, υψηλή χοληστερίνη, οστεοαρθρίτιδες κτλ. )

 

Ο Δείκτης Μάζας Σώματος υπολογίζεται από τον λόγο Βάρος σε κιλά/’Υψος σε μέτρα στο τετράγωνο.

 

Έτσι για έναν ασθενή με βάρος 200 κιλά και ύψος 2 μέτρα ο ΔΜΣ=200/4= 50

 

Τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα συνιστούν τον διαβήτη τύπου 2, σαν ένδειξη για επεμβάσεις παχυσαρκίας (κυρίως δυσαπορροφητικές) και σε πιο ‘αδύνατους’ ασθενείς με ΔΜΣ 30 με 35, ενώ ακόμη είναι θέμα συζήτησης αν υπάρχει όφελος στο να χειρουργούνται ακόμη και ασθενείς με ΔΜΣ 25-30 με διαβήτη τύπου 2.

 

Πρόσφατα δε, η επιστημονική εταιρεία International Diabetes Federation (www.idf.org) εξέδωσε ανακοίνωση σύμφωνα με την οποία η Βαριατρική Χειρουργική πρέπει να συζητείται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και με ΔΜΣ 30-35.

Γαστρικός Δακτύλιος

 

Είναι η πιο απλή από τις επεμβάσεις με το πιο μικρό χειρουργικό ρίσκο.

 

Η επέμβαση γαστρικού δακτυλίου περιλαμβάνει τη τοποθέτηση του ελαστικού δακτυλίου γύρω από το πάνω μέρος του στομάχου. Ουσιαστικά δημιουργείται ένας προστόμαχος (pouch) με χωρητικότητα 20-30ml. Μπορεί να το φανταστεί κανείς σαν ζώνη γύρω από το πάνω μέρος του στομάχου, όπου διαμερισματοποιεί το στομάχι σε 2 μέρη. Το πόσο εύκολα περνάει η τροφή από το προ-στόμαχο στο κυρίως στομάχι εξαρτάται από το πόσο σφίγγουμε εμείς τον δακτύλιο. Το σφίξιμο του δακτυλίου ρυθμίζεται από μια μικρή βαλβίδα που τοποθετείται στην κοιλία, κάτω από το δέρμα, σε μέρος που δεν φαίνεται. Η βαλβίδα αυτή συνδέεται με ένα μικρό μπαλόνι σιλικόνης που μοιάζει σαν σαμπρέλα στο εσωτερικό μέρος του δακτυλίου. Το σφίξιμο του δακτυλίου δυσκολεύει την τροφή να περάσει στο κυρίως στομάχι και αυτό δημιουργεί γρήγορο κορεσμό.

 

Έτσι, κατά κάποιο τρόπο, ελέγχουμε την ποσότητα φαγητού που μπορεί να περάσει κάτω. Μετά το χειρουργείο γίνεται περιοδικός έλεγχος του βάρους, του ποσοστού λίπους και άλλων παραμέτρων από τον χειρουργό και τον διαιτολόγο. Ανάλογα κρίνουμε πόσο και αν χρειάζεται να ρυθμίσουμε τον δακτύλιο.

 

Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά και διαρκεί γύρω στη μια ώρα. Ο ασθενής πάει σπίτι του την επόμενη μέρα. Οι διεθνείς μελέτες έχουν δείξει απώλεια βάρους 40-50% του πλεονάζοντος βάρους σε βάθος 3 χρόνων.

 

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ:

 

  • Γρήγορη και ασφαλής επέμβαση
  • Βραχεία νοσηλεία (1 ημέρα)
  • Γρήγορη επάνοδος στη δουλειά και στις καθημερινές δραστηριότητες
  • Μικρό ρίσκο μεγάλων επιπλοκών
  • Δεν δημιουργούνται αβιταμινώσεις όπως με άλλες επεμβάσεις.

 

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ:

 

  • Ανάγκη για συχνή και στενή παρακολούθηση μετεγχειρητικά
  • Συχνές ρυθμίσεις του δακτυλίου
  • Μεγάλη πιθανότητα μικροεπιπλοκών που έχουν σχέση με την βαλβίδα ρύθμισης

Γαστρικό BY PASS ROUX EN Y

 

Η επέμβαση αυτή συνίσταται στην διαίρεση του στομάχου στο πάνω μέρος του, δημιουργώντας ένα νέο στόμαχο (gastric pouch) γύρω στα 20ml. Το μέρος αυτό του στομάχου ενώνεται με μια έλικα λεπτού εντέρου, όπως φαίνεται στο παραπάνω σχήμα, ενώ το υπόλοιπο στομάχι αφήνεται στη θέση του. Η δύο ελεύθερες έλικες του λεπτού εντέρου αναστομώνονται γύρω στα 100 εκ. από τον προστόμαχο.

 

Η επέμβαση αυτή δημιουργεί και γρήγορο κορεσμό λόγω του μικρού νέου στόμαχου και μειωμένη απορρόφηση των τροφών, επειδή παρακάμπτεται ένα σημαντικό μήκος του λεπτού εντέρου.

 

Στα χέρια μιας έμπειρης χειρουργικής ομάδας διαρκεί γύρω στις 2-4 ώρες. Οι τυχόν επιπλοκές στην πλειοψηφία τους αφορούν διαφυγή (από κάποια από τις αναστομώσεις) και δημιουργία συριγγίων, καθώς και περιεγχειρητικές θρομβώσεις.

 

Η νοσηλεία διαρκεί 2-3 ημέρες, και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στην εργασία του μετά από 3 εβδομάδες.

 

Η επέμβαση αυτή είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική και προκαλεί σημαντική απώλεια βάρους που φτάνει στο 60-75% του πλεονάζοντος βάρους μέσα στους πρώτους 12-14 μήνες.

 

Η επέμβαση αυτή είναι μια πολύ καλή επιλογή για ασθενείς με μεγάλο δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και συνυπάρχον σάκχαρο.

 

Λόγω τις αποτελεσματικότητάς της αποτελεί μακράν τη 2η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη επέμβαση κατά της παχυσαρκίας στις Ηνωμένες Πολιτείες.

 

Πλεονεκτήματα της επέμβασης

 

Είναι η πιο αποτελεσματική επέμβαση, (gold standard) με την οποία όλες οι άλλες βαριατρικές επεμβάσεις συγκρίνονται.

 

Είναι η πιο παλιά μέθοδος (ξεκίνησε από το 1966) και έτσι έχουμε αποτελέσματα πολλών ετών που δείχνουν ότι η επέμβαση είναι αποτελεσματική, και η απώλεια βάρους διαρκεί.

 

Η επέμβαση αυτή έχει τα πιο υψηλά ποσοστά ίασης του διαβήτη (84-93%) της υπέρτασης και της αποφρακτικής άπνοιας ύπνου !!

 

Μειονεκτήματα της επέμβασης

 

Μπορεί να προκαλέσει χρόνια αβιταμίνωση, οστεοπόρωση και αναιμία και έτσι οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν συμπληρώματα διατροφής, βιταμίνες κτλ εφ’ όρου ζωής.

 

Οι τυχόν επιπλοκές είναι πιο σύνθετες στην αντιμετώπισή τους σε σχέση με το γαστρικό δακτύλιο, γαστρικό μανίκι.

Επιμηκής Γαστρεκτομή, Γαστρικό Μανίκι, Sleeve Gastrectomy

Η λαπαροσκοπική κάθετη sleeve γαστρεκτομή (Laparoscopic vertical sleeve gastrectomy ), είναι περιοριστικού τύπου επέμβαση παχυσαρκίας. Βασίζει την απώλεια βάρους δηλαδή στην μείωση της χωρητικότητας του στομάχου. Η μέθοδος αυτή έγινε γνωστή από τον Δρ.Gagner στη Νέα Υόρκη, όπου από το 2001 άρχισε να την εφαρμόζει, αρχικά, σε εξαιρετικά υπέρβαρους ασθενείς για να τους προετοιμάσει για μια πιο βαριά επέμβαση παχυσαρκίας. Η πρώτη αυτή εμπειρία έδειξε πως η επέμβαση αυτή είναι από μόνη της ιδιαίτερα αποτελεσματική και λιγότερο επικίνδυνη, λόγους για τους οποίους καθιερώθηκε σαν μια από τις κύριες χειρουργικές θεραπευτικές επιλογές κατά της παχυσαρκίας σήμερα.

 

Η μέθοδος συνίσταται στην λαπαροσκοπική ή και ρομποτική αφαίρεση ενός μεγάλου τμήματος του στομάχου, γύρω στο 85%, αφήνοντας πίσω μόνο έναν μικρό σωλήνα για στομάχι χωρητικότητας 60-150 ml, ανάλογα με την τεχνική και τον χειρουργό. Η εξαιρετικά μειωμένη χωρητικότητα του στομάχου δημιουργεί γρήγορο κορεσμό, και έτσι έχουμε μείωση της ποσότητας φαγητού που λαμβάνεται από τον ασθενή. Εκτός από την περιοριστική φύση της επέμβασης αυτής, υπάρχουν ενδείξεις πως η απώλεια βάρους στην επέμβαση αυτή επιτυγχάνεται και από τη μείωση των επιπέδων Γρελίνης στο αίμα. Η Γρελίνη φυσιολογικά παράγεται από το μέρος του στομάχου που αφαιρείται στην περίπτωση της επιμήκους γαστρεκτομής, και προκαλεί το αίσθημα της πείνας.

 

 

Η επέμβαση στα χέρια μιας έμπειρης χειρουργικής ομάδας διαρκεί γύρω στις 2-3 ώρες και θεωρείται ασφαλής επέμβαση σε σχέση με τις υπόλοιπες επεμβάσεις βαριατρικής χειρουργικής. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες και στην πλειοψηφία τους αφορούν διαφυγή από την γραμμή εκτομής.

 

Η νοσηλεία διαρκεί 2 με 3 ημέρες, και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στη εργασία του μετά από 2 εβδομάδες.

 

Η επέμβαση αυτή είναι μια πολύ καλή επιλογή για ασθενείς με δείκτη μάζας-σώματος (ΔΜΣ) 40-50. Ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σαν πρώτο στάδιο θεραπείας σε εξαιρετικά υπέρβαρους με ΔΜΣ πάνω από 55, πριν από μια πιο μεγάλη επέμβαση (γαστρικό bypass/Χολοπαγκρεατική παράκαμψη). Προκαλεί σημαντική απώλεια βάρους ιδιαίτερα τον πρώτο καιρό μετά την επέμβαση. Το ποσοστό πλεονάζοντος βάρους που χάνεται δεν είναι τόσο μεγάλο όσο στις επεμβάσεις που είναι και περιοριστικές και δυσαπορροφητικές.

 

Πλεονεκτήματα της επέμβασης

 

Γρήγορη, ασφαλής και με λιγότερες πιθανές επιπλοκές.

 

Δεν προκαλεί χρόνια αβιταμίνωση, οστεοπόρωση και αναιμία που μπορεί να προκαλέσουν οι δυσαπορροφητικές επεμβάσεις.(γαστρικό bypass/Χολοπαγκρεατική παράκαμψη).

 

Υπάρχει η δυνατότητα μετατροπής σε γαστρικό bypass, duodenal switch ή σε mini γαστρικό bypass, αν η απώλεια πλεονάζοντος βάρους δεν είναι επιθυμητή.

 

Μειονεκτήματα της επέμβασης

 

Δεν προτιμάται σε διαβητικούς και σε ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

 

Παρατηρείται επανάκτιση σε ένα ποσοστό, του απολεσθέντος πλεονάζοντος βάρους μετά τα πρώτα χρόνια.

 

Συμπέρασμα

 

Η επιμήκης γαστρεκτομή αποτελεί μια ασφαλή και αποτελεσματική επιλογή για την θεραπεία της παχυσαρκίας. Σε κάθε περίπτωση η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου πρέπει να γίνεται αξιολογώντας το ιστορικό και τις παραμέτρους του κάθε ασθενούς.