Καρκίνος Ορθού

Το ορθό είναι το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου πριν τον πρωκτό. Έχει μήκος περίπου 12-15εκ. Είναι όργανο της πυέλου και το μεγαλύτερο μέρος αυτού είναι εκτός περιτοναϊκής κοιλότητας πράγμα στο οποίο διαφέρει από τα υπόλοιπο παχύ έντερο.

Στον άντρα βρίσκεται πίσω από την ουροδόχο κύστη, τις σπερματοδόχους και τον προστάτη και στην γυναίκα βρίσκεται πίσω από την ουροδόχο κύστη, την μήτρα και τον κόλπο.

Ανατομικά και λόγω της θέσης του ορθού βαθιά στην πύελο, η διενέργεια χειρουργικών επεμβάσεων είναι τεχνικά δύσκολη, ειδικά στους άντρες και σε ασθενείς με αυξημένο σωματικό βάρος.

Ο  καρκίνος του ορθού  είναι ένας από τους συχνότερους καρκίνους και μαζί με τον καρκίνο παχέος εντέρου αποτελούν τον 3ο καρκίνο σε συχνότητα.

Συνεπώς είναι πολύ σημαντικός ο προληπτικός έλεγχος με κολονοσκόπηση  – ορθοσκόπηση.

Η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης

Οι παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες είναι να ξεκινάει στην ηλικία των 50 ετών  και εφόσον είναι φυσιολογική να επαναλαμβάνεται ανά 5 έτη εκτός και αν υπάρχει ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό.  Είναι διάχυτη η αίσθηση όμως, όλων εμάς των χειρουργών που ασχολούνται με την χειρουργική του παχέος εντέρου και του ορθού, ότι λόγω της αυξημένης συχνότητας τέτοιων περιστατικών και σε νεαρές ηλικίες, ο προληπτικός έλεγχος πρέπει να γίνεται νωρίτερα, ίσως και από τα 40 έτη.

Το ορθό και το σιγμοειδές είναι οι ανατομικές τοποθεσίες που βλέπουμε σε πολύ μεγάλη συχνότητα  κρούσματα καρκίνου παχέος  εντέρου.   Και αυτό διότι εκεί συσσωρεύονται τα κόπρανα πριν την αφόδευση τα οποία περιέχουν τις τοξικές ουσίες που προσλαμβάνουμε από τις τροφές.

Η εξέλιξη ενός πολύποδα (καλοήθες αδένωμα) σε καρκίνο (αδενοκαρκίνωμα) γίνεται με αργούς ρυθμούς. Μπορεί να χρειάζεται και 10 χρόνια για μια τέτοια εξαλλαγή. Εκεί έγκειται και η σημασία της προληπτικής κολονοσκόπηση όπου τέτοια αδενώματα-πολύποδες μπορούν να αφαιρεθούν ακόμα και κατά την διάρκεια της κολονοσκόπησης και πριν αυτά εξαλαγούν σε καρκίνο.

Είναι δε τέτοια η πρόοδος των τεχνικών που εφαρμόζονται, όπου ακόμα και κακοήθεις εξαλλαγές σε πολύ πρώιμο στάδιο (στάδιο Τ1) μπορούν να αφαιρεθούν με ενδοσκοπικές τοπικές εκτομές χωρίς την ανάγκη κλασσικού χειρουργείου.

Είναι λοιπόν πολύ σημαντική η  έγκαιρη διάγνωση με κολονοσκόπηση.

Ποιά τα Συμπτώματα

Τα συνήθη συμπτώματα είναι:

• Αιμορραγία κατά την κένωση
• Αλλαγή συνηθειών του εντέρου (διάρροια-δυσκοιλιότητα- και εναλλαγή των δύο)
• Πόνος στην κάτω κοιλιά
• Αναιμία (χαμηλός αιματοκρίτης και χαμηλός σίδηρος)
• Πόνος στην περιοχή του πρωκτικού δακτυλίου
• Αιμορραγία
• Έκκριση βλέννης
• Τοπικός ερεθισμός
• Κνησμός
• Ασυμπτωματική ή επώδυνη διόγκωση
• Αίσθημα ατελούς αφόδευσης

Η οποιαδήποτε ενόχληση στην περιοχή του πρωκτού πρέπει να εκτιμάται άμεσα από ειδικό ιατρό.

Η διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται από το ιστορικό και την επισκόπηση της περιοχής, από ειδικό χειρουργό. Επιπρόσθετα μπορεί να γίνει δακτυλική εξέταση, ορθοσιγμοοιδοσκόπηση ή πρωκτοσκόπηση, για τον εντοπισμό και την διαφορική διάγνωση.

Θεραπεία

Κλινική εξέταση

Η δακτυλική εξέταση είναι πολύ σημαντική ειδικά στους χαμηλούς όγκους. Σε όγκους πιο ψηλά στο ορθό μόνο με την ορθοσκόπηση μπορούμε να τους διαγνώσουμε. Σε κάθε περίπτωση η ορθοσκόπηση- κολονοσκόπηση είναι απαραίτητη σε αυτές τις περιπτώσεις για την αποστολή βιοψιών και προς αποκλεισμό άλλων πολυπόδων – μορφωμάτων

Η βιοψία θα μας δείξει χαρακτηριστικά του όγκου όπως η διαφοροποίηση, το Grade, η επιθετικότητα του όγκου κλπ.

ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Το στάδιο του καρκίνου κατά τη διάγνωση είναι ο σημαντικότερος παράγοντας που επηρεάζει την επιτυχία της θεραπείας και το τελικό προσδόκιμο ζωής του ασθενούς.

Η διαδικασία της σταδιοποίησης περιλαμβάνει την διενέργεια

• αξονικής τομογραφίας κοιλίας-πυέλου-θώρακα
• μαγνητική τομογραφία της πυέλου
• ενδο-ορθικό υπερηχογράφημα.

υπό προϋποθέσεις PET scan.

Θεραπεία

Η θεραπεία του καρκίνου του ορθού εξαρτάται από το στάδιο στο οποίο βρίσκεται την στιγμή της διάγνωσης.

Στο πολύ αρχικό στάδιο Ι (Τ1) όπου η νόσος είναι περιορισμένη στον βλεννογόνο η θεραπεία μπορεί να είναι τοπική εκτομή διαπρωκτικά, χωρίς χειρουργικές τομές από την κοιλιά, με απλή χειρουργική εκτομή ή με την χρήση λαπαροσκοπικής πλατφόρμας (TAMIS, TEMS –Transanal Endoscopic Micro Surgery).

Η ανάρρωση είναι γρήγορη και ασθενής μπορεί να πάει σπίτι του από την 1η ημέρα. Μερικές φορές συνδυάζεται με επικουρική ακτινοθεραπεία μετεγχειρητικά. Τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά, με ποσοστά ίασης πάνω από 90%.

Για περιπτώσεις όπου υπάρχει περαιτέρω διήθηση (Στάδιο ΙΙ και άνω) (>Τ2)  είναι απαραίτητη η ολική εκτομή του ορθού με τον αντίστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό. (Ολική Μεσοορθική εκτομή) ή TEM (Total Mesorectal Excision).

H επέμβαση που γίνεται για αφαίρεση όγκων του ορθού είναι η Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή.

Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει διήθηση του μυϊκού χιτώνα, του τοιχώματος του εντέρου ή ακόμα και διήθηση όλου του πάχους του τοιχώματος του εντέρου και επέκταση στο γύρω λίπος ή ακόμα και διήθηση των γύρω οργάνων. (Στάδια Τ3 και Τ4) είναι απαραίτητη η προεγχειρητική χημειοακτινοβολία.

Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου γίνεται 6-8 εβδομάδες μετά την ακτινοβολία.

Ο συνδυασμός θεραπείας που χρειάζεται ο εκάστοτε ασθενής,  καθώς και η σειρά, με την οποία θα εφαρμοστούν, είναι ένα σύνθετο θέμα το οποίο εξετάζεται κατά περίπτωση από τον χειρουργό σε συνεργασία με το Ογκολογικό Συμβούλιο του νοσοκομείου.

Χρησιμότητα της προεγχειρητικής  ακτινοβολίας και χημειοθεραπείας :

• Σμίκρυνση του όγκου (μειώνεται το στάδιο της νόσου)
• Στις περιπτώσεις όπου ο όγκος είναι χαμηλά κοντά ή επάνω στον σφιγκτήρα η ακτινοβολία αυξάνει την πιθανότητα διάσωσης και διατήρησης του σφιγκτήρα ώστε να αποφύγουμε την μόνιμη κολοστομία
• ασφαλέστερα ογκολογικά όρια εκτομής
• μειωμένη τοξικότητα σε σχέση με την μετεγχειρητική ακτινοβολία
• Εξαφάνιση της τοπικής νόσου και των μικρομεταστάσεων
• Πλήρης εξαφάνισητου καρκίνου ορθού σε ποσοστό 20-25%

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι πέρα από τα σημαντικά πλεονεκτήματα, η χρήση προεγχειρητικής ακτινοβολίας δημιουργεί ίνωση και δυσκολεύει την επέμβαση αλλά και την επούλωση μετά το χειρουργείο. Η επούλωση της αναστόμωσης είναι πιο επισφαλής εάν έχει προηγηθεί ακτινοβολία και για αυτόν τον λόγο μπορεί να χρειαστεί η δημιουργία προφυλακτικής ειλεοστομίας .

Κολοστομία- Ειλεοστομία στον καρκίνο του Ορθού.

Εάν ο καρκίνος είναι πολύ χαμηλά και διηθεί τους σφιγκτήρες η κοιλιοπεριναϊκή εκτομή και μόνιμη κολοστομία είναι η συνήθης θεραπευτική λύση. Υπάρχουν περιπτώσεις βέβαια όπου η ακτινοβολία μπορεί να εξαφανίσει την νόσο όπως προαναφέραμε παραπάνω, αλλά είναι μάλλον απίθανο ο ασθενής να αποφύγει το χειρουργείο εξ’ ολοκλήρου.

Σε κάποιες περιπτώσεις καρκίνου του ορθού όπου η αναστόμωση γίνεται πολύ χαμηλά και έχει προηγηθεί θεραπεία με ακτινοβολία όπου είναι αναγκαίο να γίνει μια προσωρινή ειλεοστομία έτσι ώστε να “προστατευτεί” η αναστόμωση για ένα διάστημα 6-8 εβδομάδων.

Λαπαροσκοπική  και Ρομποτική Χειρουργική

Όπως και στον καρκίνο του λοιπού παχέος εντέρου έτσι και στον καρκίνο του ορθού έχει επικρατήσει η χρήση ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, όπου με ελάχιστο χειρουργικό τραύμα, δηλαδή μικρές χειρουργικές τομές επιτυγχάνουμε άρτιο θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Η Λαπαροσκοπική Χειρουργική έχει αποδειχθεί ότι έχει σημαντικά πλεονεκτήματα όπως η ταχύτερη ανάρρωση, οι λιγότερες επιπλοκές και το καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα.

Η Ρομποτική χειρουργική αποτελεί εξέλιξη της Λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Προσφέρει πολύ καλύτερη όραση (optics) στο χειρουργικό πεδίο, πολύ καλύτερη ακρίβεια κινήσεων των χειρουργικών εργαλείων και μεγαλύτερη άνεση στον χειρουργό που εκτελεί την επέμβαση.

Το ορθό βρίσκεται βαθειά στην πύελο και η χρήση της Ρομποτικής χειρουργικής σε στενό χειρουργικό πεδίο προσφέρει πολλά θεωρητικά πλεονεκτήματα.

Εμείς οι χειρουργοί που την εφαρμόζουμε είμαστε πεπεισμένοι ότι προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα στην σωστή παρασκευή του μέσου ορθού, στην αποφυγή τραυματισμού νεύρων ή αγγείων και στην δημιουργία ασφαλούς αναστόμωσης ειδικά στις περιπτώσεις όγκων που βρίσκονται χαμηλά στο ορθό.

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Μετά την ανάρρωση από το χειρουργείο και ένα διάστημα αποθεραπείας 4 εβδομάδων συστήνεται η μετεγχειρητική (adjuvant) χημειοθεραπεία ανάλογα και με τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης.

Η εξειδίκευση του χειρουργού και η στενή συνεργασία του με τον Ογκολόγο και το Ογκολογικό συμβούλιο είναι απαραίτητη για το σωστό follow-up.