Κήλη Πρόσθιου Κοιλιακού Τοιχώματος – Μετεγχειρητική Κήλη

Ομφαλοκήλες και Κοιλιοκήλες

Στην περίπτωση της ομφαλοκήλης το χάσμα (κηλικό στόμιο) υπάρχει κάτω ή γύρω από τον ομφαλό. Στις περισσότερες περιπτώσεις ομφαλοκήλης το χάσμα υπάρχει εκ γενετής (από αυτό το σημείο περνά ο ομφάλιος λώρος) και αργότερα μεγαλώνει. Στην περίπτωση της κοιλιοκήλης, το κηλικό στόμιο είναι στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, χωρίς να είναι απαραίτητα στην περιοχή του ομφαλού. Η κήλες αυτές μπορεί να κάνουν περίσφιξη, και καλό είναι να χειρουργούνται πριν προκαλέσουν πρόβλημα. Η χρήση η όχι πλέγματος εξαρτάται από το μέγεθος της κήλης, αλλά τις περισσότερες φορές και για κήλες μεγέθους μεγαλύτερου των 2- 3εκ. προτιμούμε την χρήση πλέγματος. Η χρήση πλέγματος έχει επιστημονικά αποδειχθεί ότι μειώνει τα ποσοστά υποτροπής της κήλης.

 

Οι κοιλιοκήλες, επιδιορθώνονται, είτε με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά)   είτε με την κλασσική ανοικτή, με πλαστική αποκατάσταση. Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται μεταξύ άλλων από το μέγεθος της κήλης, την σωματοδομή του ασθενούς, και από την συνεκτίμηση άλλων παθολογικών παραγόντων του ασθενούς.

 

Στις παρακάτω εικόνες βλέπουμε αναπαράσταση της λαπαροσκοπικής τεχνικής.

 

Αφαίρεση του περιεχομένου της κήλης (επίπλουν και σε πολλές περιπτώσεις έλικες λεπτού εντέρου) στην πάνω εικόνα.

 

Επικάλυψη του κηλικού στομίου με πλέγμα από την εσωτερική πλευρά (inlay technique)στην κάτω εικόνα, και στερέωση με ειδικά κλιπς και σε μερικές περιπτώσεις και ραφές.

 

 

Επιγαστρικές κήλες

Βρίσκονται επί της μέσης γραμμής και πάνω από τον ομφαλό. Συνήθως είναι μικρές και περιέχουν προπεριτοναϊκό λίπος. Είναι εξαιρετικά απίθανο οι κήλες αυτές να περιέχουν τμήμα εντέρου, ή να κάνουν περίσφιξη/ Νέκρωση.

 

Συνήθως συνυπάρχουν με διάσταση του ορθού κοιλιακού (χαλάρωση του κοιλιακού τοιχώματος)  και συχνά απαντώνται σε γυναίκες στις οποίες έχουν περάσει πολλαπλές ή πολύδυμες κυήσεις ή σε παχύσαρκα άτομα.

 

Η ανοικτή πλαστική αποκατάσταση, ή η λαπαροσκοπική αποκατάσταση με πλέγμα είναι η μέθοδος εκλογής για αυτές τις μικρές επιγαστρικές κήλες.

Μετεγχειρητικές και μεγάλες κοιλιοκήλες

Οι κήλες αυτές παρουσιάζονται στο σημείο όπου υπήρχε τομή λόγω παλαιότερου χειρουργείου ή παραμελημένες κοιλιοκήλες που ξεκίνησαν μικρές αλλά επειδή δεν αντιμετωπίστηκαν εγκαίρως γίνονται μεγάλες με περιεχόμενο που δεν δύναται να αναταχθεί στην κοιλιά. Είναι μια κατηγορία από μόνες τους και μπορούν να αποτελέσουν χρόνιο και πολύ δύσκολο πρόβλημα για τον ασθενή και τον χειρουργό.

 

Συνήθως στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει απώλεια μυϊκού τοιχώματος, και το κοιλιακό τοίχωμα, εκτός από μεγάλο χάσμα (κήλη) έχει χάσει την λειτουργικότητα του, με αποτέλεσμα ο ασθενής να δυσκολεύεται να κάνει καθημερινές κινήσεις (πχ να σηκωθεί από το κρεβάτι ή από ένα κάθισμα) αλλά και να αναπτύξει χρόνια προβλήματα με την μέση του.

 

Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν αρκεί το ‘μπάλωμα’ του κηλικού στομίου με πλέγμα. Χρειάζεται αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας του μυικού τοιχώματος. Προσεκτικά σχεδιασμένη επανορθωτική χειρουργική του κοιλιακού τοιχώματος, που συνδυάζει διάφορες τεχνικές είτε λαπαροσκοπικής είτε επανορθωτικής χειρουργικής, είναι απαραίτητη για να έχουμε ένα άριστο αποτέλεσμα. Βασικό σε αυτόν τον στόχο είναι να αποκαταστήσει ο χειρουργός την ΄συνέχεια΄του μυϊκού τοιχώματος, φέροντας/ ενώνοντας την περιτονία από τα ‘χείλη’ της κήλης μαζί. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούμε εξειδικευμένες τεχνικές όπως ο διαχωρισμός των μερών (component separation), και Transversus abdominis release (TAR) .

 

Η ιδανική τοποθέτηση πλέγματος πίσω από τον ορθό κοιλιακό μυ και πίσω από την γραμμή συρραφή της κήλης.

 

Επανάσταση στην θεραπεία αυτών των σύνθετων κηλών έχει φέρει η μέθοδος TAR η οποία προσφέρει τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής και τα χαμηλότερα ποσοστά νοσηρότητας στις σύνθετες κήλες. Στην μέθοδο αυτή  έχει εκπαιδευτεί ο Δρ. Χρυσοχέρης εκτενώς και έχει δώσει πολλές ομιλίες σε διεθνή συνέδρια για την αποκατάσταση της κήλης.

 

Ανοικτή αποκατάσταση Κοιλιοκήλης με τοποθέτηση πλέγματος’  προπεριτοναικά

‘Ανοικτή αποκατάσταση Κοιλιοκήλης μετά από διαχωρισμό του έξω λοξού μυός και τοποθέτηση πλέγματος’ (ΟΝLAY )

Κήλη Spiegel, κήλη της ημισεληνοειδούς γραμμής. Κήλες του πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος

Κήλη Spiegel. Βρίσκεται στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, στο πλάγιο όριο του ορθού κοιλιακού.

 

Κατά κανόνα παρουσιάζεται με ένα μη συγκεκριμένο πόνο και αίσθημα βάρους στην περιοχή. Τις περισσότερες φορές δεν υπάρχει καθαρό κηλικό στόμιο και σάκος, αλλά προβολή του περιτοναίου από ένα σημείο όπου το τοίχωμα παρουσιάζει αδυναμία/ χαλάρωση (κήλη πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος). Οι κήλες αυτές μπορεί να είναι ιδιοπαθείς ή να προκαλούνται από τραυματισμό, αμβλύ ή οξύ.  Δεν προκαλείται περίσφιξη.

 

Η βέλτιστη μέθοδος αντιμετώπισης, είναι η λαπαροσκοπική ‘ενίσχυση’ του τοιχώματος στο σημείο αυτό με πλέγμα.

Κήλη και χαλάρωση του κοιλιακού τοιχώματος μετά την εγκυμοσύνη

Σε αυτό το σημείο αξίζει να αναφερθούμε στην περίπτωση της γυναίκας σε αναπαραγωγική ηλικία. Οι γυναίκες μετά από πολλαπλές εγκυμοσύνες ή πολύδυμες κυήσεις έχουν μεγάλο κίνδυνο δημιουργίας κήλης Στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας πρέπει να λάβουμε σοβαρά υπόψη εάν ο ασθενής σκοπεύει να κυοφορήσει. Σε αυτή την περίπτωση αποφεύγουμε το χειρουργείο , εκτός και αν η κήλη κάνει περίσφιξη, οπότε το χειρουργείο δεν μπορεί να περιμένει.

Σε αυτήν την κατηγορία ασθενών δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε συνθετικά-μη απορροφήσιμα πλέγματα.

Συνδυασμός κοιλιοκήλης και κοιλιοπλστικής

Στις ασθενείς που έχουν αποφασίσει ότι δεν πρόκειται να τεκνοποιήσουν ξανά, οι επιλογές είναι διαφορετικές. Εάν συνυπάρχουν κήλη και σημαντική χαλάρωση του τοιχώματος και περίσσεια δέρματος και λιπώδους ιστού στο  υποδόριο και εφόσον η ασθενής το επιθυμεί, η επιδιόρθωση του κηλικού χάσματος με ή χωρίς πλέγμα μπορεί να συνδυαστεί με τομή κοιλιοπλαστικής, που συνήθως ακολουθεί την ουλή της καισαρικής (αν υπάρχει), ώστε να διορθωθεί και η χαλάρωση.

 

Στην περίπτωση που έχουμε μόνο «χαλάρωση» του μυϊκού τοιχώματος (από διάσταση λευκής γραμμής), χωρίς περίσσεια δέρματος και λίπους , τότε μπορούμε αυτή να τη διορθώσουμε με λαπαροσκοπικές ή και ρομποτικές μεθόδους, χωρίς τομή και με άριστα αποτελέσματα!

Σχετικά Άρθρα

  http://www.iatrikanews.gr/%CF%83%CF%8D%CE%B3%CF%87%CF%81%CE%BF%CE%BD%CE%B7-%CE%B1%CE%BD%CF%84%CE%B9%CE%BC%CE%B5%CF%84%CF%8E%CF%80%CE%B9%CF%83%CE%B7-%CF%84%CE%B7%CF%82-%CE%BA%CE%AE%CE%BB%CE%B7%CF%82/ http://www.iefimerida.gr/news/397895/syghroni-antimetopisi-tis-kilis-nees-tehnikes-apokatastasis http://www.kathimerini.gr/949982/article/ygeia/ygeia-epikairothta/sygxronh-antimetwpish-ths-khlhs...